U bent hier: Home » Nieuws » Nieuwsarchief » Over reumatologie » Rugchirurgie: nieuw blijkt niet altijd beter

Nieuw blijkt niet altijd beter

30-09-2005: Orthopedisch chirurg Maarten Spruit is gespecialiseerd in de wervelkolom- en heupchirurgie. Jaarlijks voert hij tussen de 80 en 100 rugoperaties uit. In het voorjaar promoveerde hij op zijn onderzoek naar chirurgische behandeling van degeneratieve lage rugklachten. Opvallende conclusie is dat nieuwe implantaten voor de rug, na een gedegen testfase in het laboratorium, niet altijd als beter uit de bus komen. Daarom pleit Spruit voor een gedegen wetenschappelijk onderzoek voorafgaand aan klinische toepassing. In plaats van proefondervindelijk werken benadrukt hij het belang van evidence based medicine in de rugchirurgie.


Ongeveer tachtig procent van de mensen ervaart lage rugpijn in een bepaalde periode van hun leven. Bij ongeveer twintig procent van de mensen blijven de klachten terugkeren, zij krijgen uiteindelijk te maken met chronische pijn aan de rug. Behandeling is vaak moeilijk en de oorzaak van de pijnklachten wordt niet altijd gevonden. Naast vele vormen van conservatieve therapie, behoort ook operatief ingrijpen tot de behandelmogelijkheden. Door het vastzetten van één tot twee wervelsegmenten (spondylodese) wordt getracht controle te krijgen over de pijnklachten, waarbij de pathologische tussenwervelschijf beschouwd wordt als de bron van pijn. Het vastzetten  gaat ten koste van de beweeglijkheid, maar deze mensen hebben vaak al zoveel jaren pijn dat dit niet ervaren wordt als een functionele beperking.

Spondylodese
De operatie wordt uitgevoerd via de rugzijde (dorsaal), via de buikzijde (ventraal) óf via zowel de buikzijde als de rugzijde (circumferent). Bij een dorsale spondylodese legt de chirurg bot bij de wervels en zet de wervels vervolgens met titanium fixatiemateriaal aan elkaar vast. Bij een ventrale spondylodese haalt de chirurg eerst de tussen-wervelschijf die tussen de wervels zit deels weg. In de vrijgekomen ruimte plaatst hij een cage (‘kooitje’) die gevuld is met bot uit de bekkenkam. Aanvullend worden aan de rugzijde twee schroeven per segment geplaatst. De wervels groeien in een aantal maanden tot een jaar aan elkaar vast. Met oefentherapie kunnen de patiënten na verloop van tijd hun rugbelastbaarheid verbeteren.

Cages
Orthopaedisch chirurg Maarten Spruit legt uit dat er  verschillende methoden zijn om de wervels die de pijn veroorzaken te stabiliseren. Maar welke methode het beste resultaat geeft, dat weet men nog onvoldoende. Spruit: ‘Met enige regelmaat verschijnt een nieuwe prothese op de markt waarover de fabrikant vanzelfsprekend enthousiast is. Maar wetenschappelijk is dan nog helemaal niet vastgesteld of deze beter is dan de bestaande. Onderzoek hiernaar kost namelijk veel tijd en geld. Veelal wordt proefondervindelijk vastgesteld of het nieuwe implantaat inderdaad aan de verwachtingen voldoet’.

Bij spondylodese is het belangrijk te weten in welke mate het gebruikte implantaat, bijvoorbeeld een cage, zorgt voor mechanische stabiliteit in het geopereerde deel van de rug. Dat kan beoordeeld worden in een laboratoriumsetting waar verschillende implantaten toegepast worden in wervelkolomsegmenten van overleden personen. Spruit vergeleek de mechanische stabiliteit van een titaniumcage, die als gouden standaard geldt, met twee nieuwere cages. Deze zijn gemaakt van een ander, minder stijf en röntgenstralendoorlatend materiaal PEEK. Spruit: ‘De op verschillende wijzen geprepareerde wervelkolomsegmenten zijn in een apparaat langdurig getest op hun beweeglijkheid in verschillende richtingen en vergeleken met de situatie zonder implantaat. Uiteindelijk bleek de titaniumcage een beter resultaat te geven ten aanzien van het stabiliserende effect dan de nieuwere cages’.

Resultaten
Spruit is van mening dat een nieuwe cage niet zonder een dergelijk onderzoek vooraf gebruikt zou moeten worden bij patiënten. ‘We willen zoveel mogelijk evidence based werken maar dat betekent nogal wat. Je moet dan een behandeling vergelijken met andere behandelingen of met geen behandeling. Een patiënt met langdurige rugklachten zit er niet op te wachten om in de controlegroep terecht te komen waarbij hij geen behandeling krijgt. Maar aan de andere kant is het ook niet verantwoord om een nieuwe cage te gebruiken zonder dat je weet wat het mechanisch gedrag en het stabiliteitseffect is van het wervelkolomsegment waarin je het toegepast hebt. In een laboratoriumsetting kun je dit uitstekend testen.’

Na een spondylodese is belangrijk te weten of de patiënt ook op langere termijn van zijn pijnklachten af is. Spruit volgde daarom een patiëntengroep die een circumferente spondylodese kregen wegens symptomatische discusdegeneratie bij spondylolisthesis. Naast slijtage in de schijf, is hierbij ook sprake van een verschuiving van het wervellichaam omdat de wervelboog niet goed vastgegroeid is aan het wervellichaam. De conclusie is dat de rugoperatie ook op langere termijn goede resultaten geeft. Spruit: “De behandeling met een fixatie van dorsaal en in tweede instantie ventraal, geeft op een termijn van 5 tot zes jaar nog steeds goede resultaten en de constructie zelf faalt geenszins’.

Door het gebruik van implantaten, is het moeilijk om met standaard röntgenopname te beoordelen of de segmenten daadwerkelijk zijn vastgegroeid. Daarom deed Spruit in samenwerking met radioloog Marina Obradov ook een studie naar het meten van de botdichtheid van het bot in cages op CT-scans. Spruit: “Marina Obradov kwam als radioloog op het idee om de botdichtheid middels zogenaamde Housfield Units op CT te meten. We hebben aangetoond dat er na een spondylodese in de loop der tijd een toename in botdichtheid te meten is, wat een bewijs is voor de biologische activiteit van het botmateriaal dat in de cage is aangebracht”.

Support
Het uitvoeren van onderzoek en het schrijven van een proefschrift doe je niet alleen. Spruit: “Ik heb support gehad van mijn collegae Marinus de Kleuver en Paul Pavlov. Veel studies hebben we samen gedaan. Ik denk dat we best trots mogen zijn op een goede samenwerking in ons wervelkolomteam, wat zich ook uit in wetenschappelijk werk. Dit is al het tweede proefschrift over de behandeling van lage rugklachten”.