Vragenlijst NMHC Screening

Naam: * Voornaam: * Adres: * Postcode: * Woonplaats: * Telefoonnummer: *

Polisnummer: BSN nummer: * Naam zorgverzekeraar: * Naam huisarts: Woonplaats huisarts:

Mijn lengte is: cm Gewicht: kilo Hebt u weleens een operatie ondergaan? Ja Nee Zo ja, wanneer en waarvoor: Bent u ooit op medische gronden afgekeurd? Ja Nee Zo ja, waarop: Heeft uw dokter u wel eens verteld dat u het aan het hart of bloedvaten heeft of een verhoogd cholesterol heeft? Ja Nee Zo ja, wat: Bent u onder behandeling bij een huisarts of een specialist? Ja Nee Zo ja, waarvoor: Heeft uw dokter u wel eens verteld dat u niet mag sporten? Ja Nee Zo ja, waarom: Heeft u vanwege een blessure/klachten langdurig niet kunnen sporten of werken? Ja Nee Zo ja, welke en hoelang: Per week doe ik uur aan sporten of lichamelijke activiteit Omschrijving van de sport/activiteit Mijn conditie omschrijf ik als: Matig Redelijk Goed Heeft u bij het hockeyen steeds terugkerende pijnklachten aan uw gewrichten? Ja Nee Zo ja, omschrijf deze:

Komen in uw familie hart en vaatziekten voor? Ja Nee Zo ja, welke en bij wie: Komen in uw familie andere ernstige ziekten voor? Ja Nee Zo ja, waarop:

Gebruikt u bloedverdunners? Ja Nee Gebruikt u medicijnen tegen de hoge bloeddruk? Ja Nee Gebruikt u medicijnen voor de longen? Ja Nee Gebruikt u medicijnen voor suikerziekte? Ja Nee Gebruikt u nog andere medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke: Rook u? Ja Nee Zo ja, hoeveel: Gebruikt u alcohol? Ja Nee Zo ja, hoeveel eenheden per week: Gebruikt u drugs of andere stimulerende middelen? Ja Nee Zo ja, welke en hoeveel:

Heeft u pijn of druk op de borst, of uitstraling hiervan naar de hals, kaken of armen, met name bij inspannende activiteiten? Ja Nee Valt u bij inspannende activiteiten wel eens (bijna) flauw, of heeft u vaak last van duizeligheid bij inspanning? Ja Nee Heeft u last van ongewone vermoeidheid of kortademigheid in rust of bij lichte inspanning? Ja Nee Heeft u vaak last van acute benauwdheid na inspanning? Ja Nee Wordt u 's nachts weleens wakker ten gevolge van kortademigheid? Ja Nee Heeft u vaak last van dikke enkels of vochtophopingen rond de enkels? Ja Nee Heeft u vaak het gevoel in rust of bij inspanning dat uw hart overslaat of op hol slaat of onregelmatig slaat? Ja Nee Heeft u vaak pijn in uw kuiten of onderbenen tijdens inspanning die niet terug te voeren is op spierpijn? Ja Nee Heeft u klachten van spieren/rug of nekklachten? Ja Nee Zo ja, welke: