U kunt online een afspraak aanvragen op de polikliniek van het orthopaediecentrum. Vul het onderstaande formulier in en klik vervolgens op 'Verzenden'. U ontvangt binnen 5 werkdagen bericht.
Wilt u naar Maartenskliniek Nijmegen of Woerden komen? Nijmegen Woerden
Waar heeft u klachten? Maak een keuze rug nek schouders arm hand heup knie enkel voet
Andere klachten:
Bent u voor uw klacht onder behandeling of onder behandeling geweest bij een andere specialist? Ja Nee
Bent u voor uw klacht naar uw huisarts geweest? Ja Nee
Naam huisarts: ()
Adres huisarts: ()
Postcode huisarts: ()
Plaats huisarts: ()
Zijn er naar aanleiding van uw klacht in de afgelopen 12 maanden nog röntgenfoto's, MRI- of CT-scans gemaakt? Ja Nee
Als eerder in een ander ziekenhuis CT- of MRI-scans zijn gemaakt ter beoordeling van uw klacht, verzoeken wij u deze daar zelf op te vragen en op CD-rom te laten zetten. Deze CD-rom kunt u meenemen naar de Sint Maartenskliniek en bij het polibezoek overhandigen aan de orthopeed. Als er in een ander ziekenhuis foto's zijn gemaakt hoeft u deze niet mee te nemen. De arts alhier zal zelf foto's maken als dat nodig is.
Houdt u er rekening mee dat het ziekenhuis waar u de scans opvraagt enige tijd nodig heeft om de CD-rom voor u klaar te maken. Daarom adviseren wij u dit tijdig aan te vragen. Het kan zijn dat het ziekenhuis hiervoor kosten in rekening brengt. Deze kosten kunnen wij u helaas niet vergoeden.
Heeft u in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis gelegen? Ja Nee
Patienten die in een buitenlands ziekenhuis hebben gelegen, kunnen wellicht besmet zijn met de MRSA-bacterie. Deze bacterie is resistent, d.w.z. dat die niet meer te behandelen is met antibiotica. Gezonde mensen hebben geen last van de MRSA-bacterie. Zieke mensen lopen wel het risico op gezondheidsklachten. Om te voorkomen dat andere patienten besmet raken, moet de polikliniek voorzorgsmaatregelen nemen. Neemt u daarom telefonisch contact op met het afsprakenbureau van de polikliniek orthopaedie, telefoon (024) 365 96 59 (ma - vrij 09.00 - 16.00 uur).
Voorletters:
Roepnaam:
Achternaam: ()
Meisjesnaam:
Geslacht: Man Vrouw
Geboortedatum: () 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december
Straatnaam: ()
Huisnummer: ()
Postcode: ()
Woonplaats: ()
E-mailadres: ()
Telefoon privé: ()
Telefoon werk: ()
Verzekeraar:
Inschrijfnummer:
Heeft u een voorkeur voor een arts, vul dan hier zijn of haar naam in:
Datum voorkeur: Selecteer met de muis de werkdagen in de kalender waarop u niet kunt komen
Als u een afspraak aanvraagt, ontvangt u op uw e-mailadres een ontvangstbevestiging.Krijgt u geen ontvangstbevestiging, neemt u dan telefonisch contact op met de polikliniek in Nijmegen (024) 365 96 59 of Woerden (0348) 427 800