Afspraak verzetten of annuleren

Via onderstaand formulier kunt u uw afspraak verzetten of annuleren. U ontvangt dan binnen 3 werkdagen een reactie van ons. Vindt uw afspraak binnen 48 uur plaats? Geef dit dan zo spoedig mogelijk telefonisch aan ons door.

Voornaam *

Achternaam *

Bent u patiënt bij de Sint Maartenskliniek?

Ja
Nee

Geboortedatum

Patiëntnummer

Datum huidige afspraak

Tijdstip huidige afspraak

Vraag

Het verzenden van persoonlijke informatie via internet brengt altijd een bepaald risico met zich mee. Vanwege uw privacybescherming adviseren we u om geen specifieke medische- of persoonsgegevens te vermelden.

Adres

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats

E-mailadres *

Telefoonnummer