Onderstaand formulier kunt u gebruiken als u wilt dat wij contact met u opnemen over het weer beter leren lopen na zenuw- of hersenletsel.
Het verzenden van persoonlijke informatie via internet brengt altijd een bepaald risico met zich mee. Vanwege uw privacybescherming adviseren we u om geen specifieke medische- of persoonsgegevens te vermelden.